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　　选录：建造对于急性高碳酸血症AECOPD的长久无创机械通气诊治（LTH-NIV）的指南共鸣存在不毛。迄今为止，大无数商酌标明LTH-NIV对缩短逝世率莫得获益。通过对2012年至2019年招募的患者数据进行追想性分析，界限表现，LTH-NIV组和Non-NIV组，因急性加剧再次入院两组间各异无统计学真义。可是，LTH-NIV组第一年和第二年糊口率辞别为82%和72%，Non-NIV组相应为67%和55%，统计分析表现，Non-NIV的逝世风险更高。据咱们所知，这是第一个本质全国商酌表现AECOPD患者长久NIV诊治不错缩短逝世率。

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　　多年来，NIV一直是慢性羁系性肺疾病急性加剧（AECOPD）诊治的一部分，在减少酸中毒、高碳酸血症、呼吸不毛和逝世率方面的获益在好多前瞻性商酌中已得到证据。此外，NIV在缩短气管插管和有创机械通气，不错减少AECOPD入院时分和逝世率等方面是无可争议的。

　　在AECOPD康复后，绝顶是急性呼吸枯竭患者，是否需要使用NIV当作长久诊治选拔，现在尚不明晰。在采纳NIV诊治3个月和12个月后，除了轻度升高PaO2和缩短PaCO2，生活质地险些莫得改善。在NIV诊治后，唯一再次入院的次数减少，但在糊口率方面莫得变化。对近期有高碳酸血症加剧的患者出手启动NIV诊治后的系统商酌分析表现，与Non-NIV诊治的患者比较，该组在糊口率方面莫得上风，唯一入院患者的再入院率权臣缩短。

　　基于这些数据，一个欧洲行家组决定发布“LTH-NIV诊治急性高碳酸血症性呼吸枯竭的行家共鸣”。现在正在窜改的德国指南“无创和有创机械通气诊治慢性呼吸枯竭- 2017年窜改版”提倡要是急性机械通气诊治后14天仍存在高碳酸血症（PaCO2>53 mmHg），则归拢呼吸性酸中毒的AECOPD患者不错间歇性使用NIV。

　　通过对2012年至2019年患者数据进行商酌，咱们对AECODP患者的长久NIV诊治在“本质全国”中如何实践和相应的临床结局进行了保举。

　　[方  法 ]

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　　招募患者，制定纳入和摈斥圭臬

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　　商酌齐集了2012年1月1日至2019年6月30日历间151名COPD患者的数据。纳入圭臬为在Greifswald大学病院（UMG）因急性加剧伴高碳酸血症的呼吸枯竭而采纳NIV诊治的COPD患者。

　　将患者分为两组：第一组83例患者出院时采选家庭LTH-NIV，第二组68例患者出院时未使用LTH-NIV（Non-NIV）诊治。第二组有8例患者在随访本领采纳了LTH-NIV诊治，后续的商酌摈斥了这8例患者（按60例患者分析）。

　　步调

　　追想性分析Greifswald大学病院内科中需要NIV诊治的AECOPD患者入院病例。齐集2012年1月1日至2019年6月30日之间的数据。通过分析出院病历齐集患者数据，包括病例号、降寿辰期、年纪、性别、身高、体重、COPD分期、抽烟情状、入院和出院日历、生活质地指数、归拢症和诊治联所有这个词据。

　　随访不雅察

　　从出院出手，使用临床使命站系统中的“数字病例档案”对患者进行随访。在两年的随访本领，纪录了患者叠加门诊就诊或入院诊治的时分及情况（图1）。此外还纪录了病例的逝世日历。主要商酌至极为随访2年内逝世情状。

　　图1 商酌想象经由

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　　数据齐集/分析

　　整个的数据分析均使用SAS软件9.4进行。

　　伦理批准

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　　该商酌已获取Greifswald大学伦理委员会批准。

　　参与知情快乐

　　患者均签署了参与商酌的书面知情快乐。

　　[结  果 ]

　　基本信息见表1。LTH-NIV组（IPAP 19（15;22）；PEEP6（5;8））比Non-NIV组（IPAP 15（10;18）；PEEP5（4;6））选拔的峰压和呼气末正压明显更高。两组的潮气量莫得权臣各异。

　　LTH-NIV组平均机械通气时分中位数为19天，Non-NIV组为4天。LTH-NIV组入院时分中位数为19天，Non-NIV组为12天，两组间各异有统计学真义。

　　表1 患者临床特征

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　　表2 入院本领血气分析界限、NIV风物/参数

　　[随访查抄 ]

　　两组之间的各异以致在出院后制定的6-8周随访时分之前就很明显。LTH-NIV组3例（3.6%）患者已逝世，另有4例（4.8%）患者因病情恶化入院。在Non-NIV组中，3例（5.0%）患者逝世，另外9例（15.0%）患者因病情恶化需要入院（图1）。

　　在随访本领（n=38）和商酌罢了时（n=87），其中58例来自LTH-NIV组，在稳如期，血气分析当作门诊随访的一部分，患者出院时的血气分析参数与终末一次随访的界限比较如图2、图3、表3所示。LTH-NIV组pH值权臣下落，PaCO2和HCO3−无权臣各异。Non-NIV组pH权臣下落及PaCO2权臣升高，且有统计学各异，碳酸氢盐值无权臣各异。

　　在两年的不雅察期内，两组患者因病情加剧而再次入院的次数无权臣各异。

　　图2 LTH-NIV患者（a）与Non-NIV患者（b）血气分析值的比较

　　表3 随访的血气分析

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　　图3 LTH-NIV患者与Non-NIV患者的pH（a）、PaCO2（b）和HCO3−（c）出院时或终末一次随访的比较

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　　糊口率

　　不雅察本领，LTH-NIV组83例患者中有23例逝世，非NIN组60例患者中有27例逝世（图4）。相应的，LTH-NIV组一年和两年糊口率辞别为82%和72%，Non-NIV组为67%和55%，各异有统计学真义。

　　逝世危急成分展望

　　Kaplan-Meier弧线表现，Non-NIV组的糊口时分更短(图4)。Non-NIV出院患者逝世风险增多1.8倍，男性逝世风险增多1.9倍。此外，与年纪和胃溃疡疾病的存在呈正联系。与ECOG 0/1级的比较，ECOG 2级逝世风险增多2.9倍，ECOG 3/4级逝世风险增多5.6倍。

　　对于随访时纪录的血气分析参数，酸中毒患者的逝世风险突出4倍，PaCO2升高患者的逝世风险突出2.5倍。

　　对年纪、性别和通气时分分层分析后证据无NIV诊治的出院患者逝世风险增多（表4）。将随访查抄中的PaCO2当作Cox归来模子（亚组b）的混合成分，发现逝世率风险略高。

　　图4 LTH-NIV患者与Non-NIV患者糊口弧线的比较

　　表4 想象多变量Cox分析中糊口展望变量的两种不同模子

　　HR风险比，CI实在区间。*模子1包括年纪、性别、通气诊治、通气时分。#模子2包括年纪、性别、通气诊治、通气时分、PaCO2。

　　[讨  论 ]

　　在一项对143例急性加剧期需使用NIV诊治的COPD患者的追想性数据分析，咱们发现：1）LTH-NIV在两年随访本领莫得权臣减少再入院的比率；2）出院后使用LTH-NIV的患者有明显更高的2年糊口率。

　　对于AECOPD启动LTH-NIV诊治的可比商酌有限，它们齐使用了不同的步调。在一项商酌中，整个患者（n=38）在AECOPD后采纳了6个月的NIV诊治，其余患者（n=26）随后立地分为NIV组和对照组。12个月后，15%的NIV组和77%的对照组发扬出临床加剧。作家觉得：“既往需要机械通气诊治急性呼吸枯竭的患者及长久高碳酸血症的患者，可能受益于长久NIV。”另一项商酌将临床相识48小时未使用NIV诊治的AECOPD患者立地分为LTH-NIV组与CPAP诊治组，随访1年后，LTH-NIV组急性加剧风险权臣缩短，但退组率较高。

　　RESCUE磨真金不怕火纳入了201例AECOPD患者，一年后，与仅保守诊治的患者比较，LTH-NIV患者在减少急性加剧或改善逝世率方面未见任何遵守。

　　在一项116例AECOPD的前瞻性商酌中，在NIV罢手诊治后2-4周因呼吸性酸中毒导致的抓续高碳酸血症患者，被立地分为LTH-NIV+LOT（长久氧疗）组或仅LOT组。界限表现，LHT-NIV+LOT组与LOT诊治组比较，再入院率或逝世率权臣减少。

　　诚然依然对影响需要NIV诊治的AECOPD中的患者出院后逝世率的成分进行了严格的造访，但对其长久效须知之甚少。Sprooten等东谈主商酌表现，年纪、入院时长和对NIV响应差是2年逝世率的独处危急成分。此外，多项商酌标明，在NIV诊治的AECOPD患者中，男性患者的远期预后更差。在一项574例患者的商酌中，中位不雅察时分为27个月，单成分分析发现，年纪、Charlson评分较高、红细胞压积和白卵白水平较低、24小时后pH值较低是长久逝世率的权臣影响成分。多成分分析表现，唯一年纪和白卵白水平较低是影响长久逝世率的弘大成分。

　　与之前的商酌一致。咱们的商酌表现女性逝世率明显偏低。此外，咱们发现，要是患者病情更重，入院时酸中毒更明显，门诊随访不雅察本领PaCO2值抓续升高，糊口率明显更低。诚然咱们无法从文件中找到可比较的数据，但不雅察到对NIV诊治遵守差与缩短糊口率有权臣影响，咱们的数据得到了复古。另一方面，奏凯的LTH-NIV诊治与PaCO2值的缩短和碳酸氢盐浓度的下落联系。

　　在咱们的多成分分析中，入院本领较长的机械通气时分与逝世率增多权臣联系，这与咱们之前报谈的蔓延脱机患者的界限一致。

　　在咱们的商酌中，LTH-NIV患者的1年逝世率为18%，Non-NIV患者的1年逝世率为33%。因此，这些值与Murphy等的商酌界限相称。

　　[商酌局限性 ]

　　由于是追想性商酌分析，并非整个患者的临床和实验室数据齐是可用的。对NIV诊治的出手响应的信息无法纪录。由于专业肺炎中心就业面积广、门诊随访时分长，AECOPD患者出院初检后未不绝进行旧例查抄。

　　由于德国采纳LTH-NIV的患者数目不断增多，对于LTH-NIV恰当症的问题越来越弘大。诚然有明确保举在长久机械通气奏凯脱机拔管后出手使用LTH-NIV，但对于高碳酸血症性AECOPD归拢呼吸性酸中毒患者，需要进一步的商酌来笃定恰当症。在咱们的追想性商酌中，商酌到混合成分，咱们好像评释注解在AECOPD后两年内采纳长久无创通气的患者，NIV诊治对糊口率有权臣影响。据咱们所知，本商酌第一次领导在“本质全国情况”下，NIV诊治对这组患者的积极影响。

　　[个东谈主不雅点 ]

　　无创呼吸机对AECOPD的诊治举足轻重，这篇商酌告诉咱们，家庭LTH-NIV诚然未减少患者因急性加剧的再入院次数，但不错缩短2年内逝世率。此商酌表现：对于AECOPD逝世危急成分有男性、年纪、存在胃溃疡疾病、酸中毒、PaCO2升高。患者ECOG分组越高，逝世率越高。对于何时、何种病东谈主需选拔LTH-NIV诊治，需要更多的临床商酌界限来考据。

　　本 期 作 者

　　刘蓉 主治大夫

　　苏州市第九东谈主民病院呼吸与危重症医学科

　　雷伟 主任大夫

　　苏州大学附属第一病院呼吸与危重症医学科，博导

　　中国大夫协会呼吸大夫分会哮喘与变态响应使命委员会委员

　　江苏省医学会呼吸病学分会慢阻肺学组副组长

　　江苏省大夫协会呼吸大夫分会肺功能与临床呼吸生理学组副组长

　　本文仅代表作家个东谈主不雅点

　　仅供医务东谈主员参考

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